Fisioterapia basada en la evidencia

¿Que es la fisioterapia basada e la evidencia?

La práctica clínica basada en la evidencia es una corriente de pensamiento encaminada a acelerar y mejorar la utilización en la práctica clínica de la mejor evidencia disponible sobre la investigación clínica relevante. El acuñamiento del término MBE en la década de los años ochenta en la Escuela de Medicina de la Universidad canadiense de McMaster casi ha convertido esta corriente de pensamiento en un movimiento profesional; sin embargo, ha sido inevitable que aparezcan otros términos que con la misma orientación tengan una denominación más genérica —práctica clínica basada en la evidencia— o bien se adscriban a otro tipo de profesiones: enfermería o Fisioterapia basada en la evidencia (FBE) son algunos ejemplos. El término evidencia en inglés —que significa algo que es comprobado o verificado— no se corresponde con lo que significa en castellano —algo que no necesita probarse—; sin embargo, como otros tantos términos acabará siendo sancionado por el uso. De una manera rutinaria en el ámbito sanitario se entiende ya por evidencia toda aquella información que ayuda a tomar una decisión. Tradicionalmente la práctica clínica de la Fisioterapia se ha basado en la opinión generada a partir de la experiencia clínica, la investigación básica y en menor medida de la investigación clínica. Aparentemente, la práctica basada en pruebas o evidencias no es nueva para los fisioterapeutas, ya que de una forma u otra casi siempre han basado sus decisiones en los conocimientos disponibles. Sin embargo, lo que hace diferente a la perspectiva de la práctica basada en la evidencia es que considera que la racionalidad o la eficacia biológica no constituye una prueba de su efectividad clínica. Así, por ejemplo, el uso del ultrasonidos para la epicondilitis no estaría basado en una prueba de sufíciente nivel al estar basado en los efectos observados que tiene en la síntesis de colágeno y en la reparación del tejido conectivo y en la teoría de que el calor inducido incrementa el flujo sanguíneo y éste su efecto curativo. Esta indirecta evidencia, según la nueva perspectiva, es pobre en comparación con la evidencia procedente de estudios que prueban directamente los efectos de los ultrasonidos en pacientes con epicondilitis.

Durante muchos años la Fisioterapia y también otras ciencias de la salud han utilizado teorías sobre los mecanismos de acción de muchas de sus intervénciones sin que se testen las hipótesis que cada teoría genera por el hecho de serlo . Así, como señala Rothstein, «ha sido parte de nuestra cultura creer que las explicaciones que ofrecía la teoría era tan científicas como la evidencia, de ahí nuestra fascinación con la formación continuada a través de oradores... Ellos a menudo argumentan que hay una mayor necesidad de comprender los mecanismos de acción del tratamiento que de verificar si el tratamiento funciona».

No se trata de significar que exista o haya existido una Fisioterapia no basada en la evidencia, porque no se puede negar que el conjunto de la Fisioterapia clínica es efectiva —todos conocemos suficientes casos para no dudarlo—, sino más bien de averiguar cuál de todas las intervenciones posibles ante un paciente concreto es la mejor. Este empeño conducirá a reducir en parte la incertidumbre con la que se realizan muchas tomas de decisiones. Aunque la Fisioterapia basada en la evidencia no vaya a eliminar la incertidumbre vinculada a las áreas carentes de validación clínica, puede y debe —lo que es muy importante— delimitarlas, sacarlas a la luz para que se transformen en fuente de nuevas investigaciones. Este último aspecto es básico para el desarrollo de la Fisioterapia basada en la evidencia porque éste pasa necesariamente por una mayor «cultura» hacia los estudios de efectividad. Definir las estrategias para incrementar y mejorar la investigación sobre la efectividad clínica en Fisioterapia es un tema amplio que escapa al objetivo de este artículo, pero conviene señalar que la corriente de práctica basada en la evidencia puede ser una estrategia básica para ello.

La práctica de la Fisioterapia basada en la evidencia no intenta remplazar el rol de la experiencia clínica ni la consideración de las preferencias de los pacientes, lo que trata es que la información de las mejores evidencias disponibles esté presente en la relación fisioterapeuta-paciente. Ambas, experiencia y preferencias, son necesarias e incluso pueden prevalecer ante determinadas decisiones. El problema puede suceder, sin embargo, cuando sin conocimiento de la evidencia —o también con un conocimiento poco crítico de la misma— se toman decisiones a partir de una experiencia falaz o poco reflexionada. Es, por tanto, necesario tanto educar la autoevaluación de la propia experiencia como ganar en destrezas y habilidades para poder seleccionar y utilizar consciente, explícita y juiciosamente la mejor evidencia disponible a la hora de tomar decisiones sobre la atención a los pacientes.
Para resumir lo dicho hasta ahora conviene reproducir las distintas asunciones que se han citado que tiene el modelo de ejercicio basado en la información procedente de la evidencia científica frente al modelo clínico tradicional. Las principales asunciones del primero son: — La experiencia clínica y el desarrollo del instinto clínico son cruciales y necesarias para ser competente, pero no suficientes. En ausencia de información recogida con orden, rigor y comprobación científica uno debe ser muy cauto en la interpretación de la información derivada de la sola experiencia clínica y la intuición dado que muchas veces pueden estar equivocadas.

— El estudio y el entendimiento de los mecanismos básicos de la enfermedad son necesarios pero no suficientes para guiar la práctica clínica. El razonamiento derivado de los mecanismos fisiopatológicos a menudo son incorrectos, dando lugar a predicciones inexactas sobre el funcionamiento de los test o pruebas exploratorias y en la eficacia de los tratamientos.

— El entendimiento de ciertos principios, métodos y reglas de comprobación científica y/o evidencia es necesario para interpretar correcta mente la información y la literatura sobre causalidad, pronóstico, test y estrategias de tratamiento.

Pasos y herramientas necesarios

Los pasos necesarios para integrar la evidencia clínica en la práctica clínica son:

1) formular preguntas a partir de las necesidades de nuestros pacientes;
2) localizar con la máxima eficiencia las mejores evidencias con las que responder;
3) valorar críticamente la validez y la utilidad de estas evidencias.
4) aplicar los resultados de esta valoración en la práctica clínica. La formulación de las preguntas puede proceder de cualquier punto del trabajo clínico con los pacientes: de las pruebas a seleccionar para el examen clínico, de pronóstico, el tratamiento o las medidas preventivas. Las preguntas tienen que estar bien construidas, es decir, estar formuladas en relación con los problemas de los pacientes y de forma que dirijan los posteriores pasos. Estos pasos son necesarios tanto cuando se trata de decidir una actuación puntual como cuando se trata de diseñar un proceso de atención que incluya múltiples actos, o sea, cuando se trata de construir los protocolos o guías de práctica clínica. Sea cual sea el nivel de aplicación inicial de la evidencia priorizada —al paciente directamente o como recomendación de un protocolo—, se necesita un cierto entrenamiento previo sobre cómo buscar la información científica y cómo valorarla antes de aplicarla.

Identificación de la evidencia existente

El acceso a la información aportada por la investí gación está experimentando enormes avances para facilitar a todos los profesionales la mejor evidencia: — Se han desarrollado numerosas revistas denominadas secundarias que sumarizan, sintetizan y publican las mejores evidencias procedentes de las fuentes primarias.
— Han crecido las organizaciones dedicadas a recopilar los resultados de las investigaciones: a las tradicionales bases de datos como Medline o Embase, se han sumado numerosas bases más específicas, como, por ejemplo, la «Physiotherapy Evidence Database» (http://ptwww.cchs. usyd.edu.au/pedro/).

— Se han realizado numerosas revisiones sistemáticas de trabajos sobre la efectividad de las intervenciones. Hay que citar aquí el papel de la colaboración Cochrane, así como de las agencias de evaluación de las tecnologías sanitarias.

— El desarrollo de Internet no sólo permite el acceso a todo lo comentado, sino que también posibilita mayor diversidad de información, como, por ejemplo, mucha de la literatura gris no indexada en las bases de datos tradicionales o el acceso a entidades interesadas en la elaboración y difusión de protocolos o guías de práctica clínica.

Los trabajos de revisión sistemática de la bibliografía que numerosos grupos están realizando a partir de la colaboración continua están siendo considerados fundamentales dado que permiten reducir a unidades de información asequible la abrumadora cantidad de información científica existente.

Valoración crítica de la validez e importancia de la evidencia

El análisis de la evidencia recopilada y la síntesis para una toma de decisión puntual o para la elaboración de recomendaciones requiere de un proceso de clasificación previa de las evidencias a partir del diseño utilizado. Si no está ya realizado en los protocolos o en las revisiones sistemáticas identificadas es conveniente hacerlo.